진단과 분류 - Diagnosis and Classification of Diabetes

△제목: Classification & Diagnosis → Diagnosis & Classification
△혈당검사지표: FPG, 2h-PG, A1C → A1C, FPG, 2h-PG

당뇨병의 진단 섹션에서는 제목부터 변화가 관찰된다. 2023년판에서 ‘Classification and Diagnosis of Diabetes’였던 것이 2024년판에서는 ‘Diagnosis and Classification of Diabetes’로 바뀌며 진단(diagnosis)과 분류(classification)가 서로 자리를 교환했다.

ADA는 이와 관련해 “실제 임상현장의 진료를 대변(반영)하고자 했다”며 “일례로 진료현장에서는 당뇨병의 분류에 앞서 진단이 먼저 이뤄진다”고 설명했다. 이는 일선 진료현장에서 고혈당의 유무를 검사해 당뇨병을 정확하게 진단하는 것이 우선이라는 것을 강조한 대목으로 이해된다. 다만 당뇨병 진료과정에서 병태생리를 검사해 1·2형당뇨병을 분류하고 인슐린저항성이나 인슐린분비능저하의 기전을 파악하는 것이 중요하지 않다는 식으로 해석돼서는 안되겠다.

두번째로 진단에 사용되는 지표의 활용에 있어 당화혈색소(A1C)의 중요성이 강조된 것이 주목된다. 당뇨병 진단에 △당화혈색소(A1C) △공복혈장혈당(Fasting Plasma Glucose, FPG) △식후혈당(2-h Plasma Glucose during a 75-g Oral Glucose Tolerance Test, 2-h PG)이 대표적으로 사용된다는 것은 이번 가이드라인에서도 다름 없다.

그런데 2023년에는 뒤로 밀려 있던 A1C가 2024년판에서는 가장 상위에 배치되는 변화가 있었다. ADA는 이에 대해 “혈당검사 지표의 등급과 관련해 A1C를 상위에 배치한 것은 실제 임상현장에서의 중요도를 반영한 것”이라고 배경을 밝혔다. 결과적으로 당뇨병 진단시 기준으로 삼을 지표의 순위와 관련해 A1C에 무게를 실은 것으로 보인다.

 예방 - Prevention or Delay of Diabetes and Associated Comorbidities  

△예방전략 대상은 당뇨병과 혈관합병증
△스타틴의 당뇨병 위험 적시···대혈관합병증 예방에 TZD 고려
△당뇨병 예방 약물치료에 메트포르민 유일 권고

당뇨병의 예방 섹션은 제목에서부터 대상을 명확히 하고 있다. ‘당뇨병과 관련 합병증’으로 대상을 규정했는데, 여기서 관련 합병증은 관상동맥질환이나 뇌졸중 등 심혈관질환(대혈관합병증)을 의미한다. ADA는 “당뇨병전단계부터 심혈관질환 위험증가와 연관돼 있는 만큼, 이 때부터 교정 가능한 심혈관질환 위험인자의 검진(screening)과 치료를 제안한다”고 밝혔다. 전단계에서 당뇨병 발생위험이 월등히 높다는 것 외에도 고혈당 및 여타 심혈관질환 위험인자의 동반이환으로 심혈관질환 위험도가 증가하기 시작한다는 점을 강조한 것이다.

한편 ADA는 당뇨병 예방과 관련해 “스타틴 요법이 당뇨병 고위험군에서 2형당뇨병 발생위험을 증가시킬 수도 있다”며 “이러한 환자들의 경우 혈당수치에 대한 정기적인 모니터링이 이뤄져야 한다”고 강조했다. 하지만 “이러한 부작용 위험을 이유로 스타틴 치료를 중단하도록 권고하지는 않는다”고 부연했다. 또한 “뇌졸중 병력자, 인슐린저항성과 당뇨병전단계 환자 대상의 근거를 고려해 뇌졸중 또는 심근경색증 위험을 줄이는데 피오글리타존을 고려할 수도 있을 것”이라며 합병증 예방전략의 일환으로 티아졸리딘디온계(TZD)를 언급했다.

한편 ADA는 2024년 가이드라인에서도 당뇨병 예방을 위한 약물치료 전략의 필요성을 인정하며 메트포르민을 유일하게 권고했다. ADA는 “체질량지수(BMI) 35kg/㎡ 이상, 25~59세 연령대, 높은 공복혈당(FPG ≥ 110mg/dL), 높은 당화혈색소(A1C ≥ 6.0%), 임신성 당뇨병 병력 여성에 해당하는 2형당뇨병 고위험군 성인에서 예방을 위해 메트포르민 치료를 고려해야 한다”고 권고했다.

 목표혈당 - Glycemic Goals and Hypoglycemia

△제목: Glycemic Targets → Glycemic Goals and Hypoglycemia
△혈당평가지표로 A1C에 이어 CGM·TIR 활용토록 권고
△A1C 7% 기준으로, 저혈당 고려해 덜 엄격한 목표치도 가능

목표혈당 섹션에서도 제목부터 변화가 있었다. 혈당 목표치(glycemic goals)에 저혈당(hypoglycemia)이 추가된 것이다. 이는 당뇨병 관리에 있어 목표혈당의 달성·유지에 초점을 맞추는 ‘강력한 치료’의 기조를 유지하면서도, 다른 한편으로는 저혈당 위험을 배제할 수 있는 ‘안전한 치료’, 즉 안정적인 혈당조절의 중요성 또한 강조한 것으로 해석된다.

특히 안정적인 혈당조절을 위해서는 혈당변동성에 근거한 치료가 요구되는데, 2024년 가이드라인에서 혈당평가의 지표로 A1C와 더불어 연속혈당측정(CGM)의 메트릭스를 사용하도록 권고된 것도 이 때문이다. ADA가 말하는 CGM의 메트릭스는 대표적으로 목표혈당범위내시간(TIR, Time In Range)을 의미한다.

A1C는 수개월에 걸친 혈당의 평균수치이기 때문에 장기간의 혈당평가에 유용하지만, 하루 중 혈당변화(혈당변동성)는 확인하기 힘들다. ADA는 A1C의 제한점을 보완하기 위한 전략으로 CGM을 내세웠고, 구체적인 혈당평가 지표로 A1C 말고도 TIR을 활용하도록 제안한 것이다. ADA는 “TIR이 미세혈관합병증 위험과 연관성이 있고, 혈당상태의 평가에 사용될 수 있다”며 “CGM을 사용하는 경우 TIR(70-180 mg/dL)이 70%를 초과하도록 유지하라”고 권고했다.

A1C와 관련해서는 “중증의 저혈당이 없는 상태에서 7% 미만이 적절하다”는 입장을 고수했다. 하지만 이번 가이드라인에서는 저혈당 위험을 고려한 덜 엄격한 목표치 설정 또한 강조됐다. ADA는 “심각한 저혈당 또는 다른 이상반응 없이 안전하게 목표치에 도달할 수 있다면, 7% 목표치보다 낮은 A1C의 조절도 수용할 수 있다”며 “(유동적 목표혈당 적용이) 혜택이 더 클 수도 있다”고 견해를 밝혔다.

 약물치료 - Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment

△환자·약제특성 조합해 혈당강하제 선택하도록 안내
△알고리듬: 심장·신장질환 위험감소 & 혈당·체중조절 치료목표 제시

약물치료 섹션에서는 우선 혈당조절에 사용되는 계열 혈당강하제의 특성이 요약·정리돼 있다. 가이드라인에는 혈당강하제 선택기준으로 △심혈관 및 신장 합병증 △유효성 △저혈당증 위험 △체중변화 △비용 △부작용 위험 △환자 선호도 등이 제시돼 있다. 또한 각각의 계열 혈당강하제들이 어떤 특성을 발휘하는지에 대해 새로운 정보를 업데이트해 반영하고 있다.

유효성, 즉 혈당조절 강도 면에서는 GLP-1수용체작용제, GIP·GLP-1이중작용제, 인슐린 제제에 초고(very high)의 점수가 부여된 것이 특징이다. 체중변화는 메트포르민과 DPP-4억제제가 늘리지도 줄이지도 않는 중립적 영향을 미치는 것으로 구분됐다. 반면 설폰요소제와 인슐린은 체중이 증가하는 것으로, SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제는 각각 중등도 수준과 중등도~초고까지 체중을 감소시킨다는 설명이다. 특히 GIP·GLP-1이중작용제는 체중감소 측면에서 초고의 점수를 부여받았다.

저혈당 위험증가의 가능성이 있는 약제로는 설폰요소제와 인슐린 제제가 꼽혔다. 이외에 메트포르민, SGLT-2억제제, GLP-1수용체작용제, GIP·GLP-1이중작용제, DPP-4억제제, 티아졸리딘디온계 등은 모두 저혈당 위험증가와 무관한 것으로 명시됐다.

가이드라인의 약물치료 알고리듬은 지난 2023년부터 약물선택의 기준으로 두 갈래의 치료목표를 제시하고 있다. 심혈관·심장·신장질환 위험감소와 혈당·체중조절이라는 두 가지 큰 물줄기의 치료목표를 설정하고, 각각의 목표를 달성하고 유지하는데 최적인 약물치료를 안내하는 것이다. 알고리듬에는 치료목표의 한 축으로 ‘목표: (종합적인 심혈관위험 관리에 더해) 심혈관 고위험군 2형당뇨병 환자에서 심장·신장위험 감소’라는 문구가 자리하고 있다. 이는 치료약제 선택에 앞서 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 병력자 또는 고위험군, 심부전·신장질환 병력자에 해당하는지를 먼저 가려내라는 의미다. 이 치료목표 하에서는 ASCVD·심부전·신장질환 임상혜택을 입증받은 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제가 우선적으로 권고된다.

두번째 치료목표는 ‘혈당과 체중조절 목표치의 달성 및 유지’에 초점이 맞춰져 있다. 이는 심장·신장질환 비병력자 또는 비고위험군을 대상으로 심혈관질환 위험인자인 고혈당과 비만을 관리하라는 의미다. 이를 위해 ‘목표: 혈당과 체중관리 목표 달성 및 유지’ 문구의 밑에 ‘혈당조절: 목표달성에 효과적인 접근법 선택’과 ‘체중관리 목표 달성 및 유지’라는 하위전략에 대한 안내문이 자리하고 있다.

심혈관질환 - Cardiovascular Disease and Risk Management

△ASCVD·심부전·CKD 혜택입증 혈당강하제 권고
△당뇨병 환자 항고혈압제 치료시작 130/80mmHg 이상부터
△병용치료는 150/90mmHg 이상부터

ADA는 ASCVD 병력 또는 고위험군인 2형당뇨병 환자를 치료하는 경우에 특정 계열의 혈당강하제를 우선 선택하도록 권고하고 있다. 2023년 가이드라인에서는 ‘ASCVD 병력자’에 이어 ‘ASCVD 고위험 지표를 갖고 있는 환자’에게까지 심혈관질환 혜택이 입증된 혈당강하제의 선택을 권고하고 나섰다. 가이드라인에서 말하는 ASCVD 고위험 지표는 55세 이상 연령대에 비만·고혈압·흡연·이상지질혈증·알부민뇨 중 2가지 이상에 해당하는 경우다.

ADA는 2024년 가이드라인에서도 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제의 심혈관질환 혜택을 인정하며, 심혈관질환 병력자 또는 고위험군에게 두 계열의 혈당강하제를 우선 적용하도록 권고했다. 더 나아가 두 계열 약물의 심부전과 신장질환 관련 임상혜택에 대한 심혈관 아웃컴 연구(CVOT)를 근거로 심혈관질환에서 심부전·신장질환 영역으로까지 치료를 확대해 적용할 수 있도록 안내했다.

ADA는 올해 가이드라인에서도 당뇨병 환자의 혈압관리 전략에 대해 권고안을 제시하고 있다. 우선 당뇨병·고혈압 동반이환 환자의 혈압을 130/80mmHg 미만으로 조절하도록 주문한 것은 변함 없다. 하지만 항고혈압제 치료를 시작하는 혈압 경계치에는 변화가 있었다. ADA는 당뇨병과 고혈압이 동반이환된 환자에서 항고혈압제 치료와 관련해 “진료실혈압이 130/80mmHg 이상인 경우, 목표혈압 달성을 위해 생활요법에 더해 약물치료를 시작하고 적정한 때에 증량한다”고 언급했다. 2023년판에서 항고혈압제 치료시작 경계치는 140/90mmHg로 제시된 바 있다. 또 진료실혈압이 150/190mmHg 이상으로 중증인 경우에는 생활요법에 더해 당뇨병 환자에서 심혈관사건 감소효과가 입증된 두 계열의 항고혈압제를 병용하거나 단일제형복합제(SPC, single pill combination)로 치료를 시작하도록 했다. 2023년판에서는 항고혈압제 병용치료를 시작할 수 있는 혈압 경계치로 160/100mmHg 이상을 제시했었는데, 2024년판에서는 150/90mmHg 이상으로 변경해 권고했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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