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당뇨병 환자 LDL-C 조절에도 스타틴심혈관질환 위험 따라 용량조절···초고위험군에 고강도
  • 이상돈 기자
  • 승인 2024.02.07 11:42
  • 호수 132
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높은 LDL콜레스테롤(LDL-C)과 높은 중성지방(TG)으로 대변되는 이상지질혈증은 당뇨병 환자에서 심혈관질환(대혈관합병증) 위험을 줄이기 위해 반드시 공략해야 하는 치료타깃이다. 이상지질혈증과 당뇨병이 동반이환될 확률이 상당히 높기 때문이다. ‘Diabetes Fact Sheet in Korea 2022’를 보면, 2019~2020년 LDL콜레스테롤을 기준으로 30세 이상 당뇨병 유병자의 76%가 고콜레스테롤혈증을 동반하고 있었다. 문제는 이렇게 두 위험인자가 동반되는 경우 심혈관질환 위험이 상승하면서 LDL콜레스테롤과 혈당을 목표치 미만으로 조절하는 것이 상당히 어려워진다는 점이다. 일례로 당뇨병 팩트시트에서 당뇨병 유병자 중 LDL콜레스테롤을 100mg/dL 미만까지 강하시키고 유지하는 고콜레스테롤혈증 조절률은 53%에 불과했다.

The Lower, The Better

한국지질·동맥경화학회는 지난 2022년 ‘이상지질혈증 진료지침 제5판’을 발표, LDL콜레스테롤 조절 목표치에 변화를 줬다. 지침에서는 관상동맥질환 동반 이상지질혈증 환자에게 LDL콜레스테롤 55mg/dL 미만조절과 함께 기저치 대비 50% 이상 낮추도록 동시에 주문했다.

당뇨병과 관련해서는 유병기간이 10년 이상거나 위험인자 또는 표적장기손상을 동반한 경우 70mg/dL 미만조절이다. 여기에 3개 이상의 심혈관질환 위험인자나 알부민뇨, 신경병증, 망막병증 및 신경병증 등 표적장기손상을 동반한 당뇨병 환자에게는 LDL콜레스테롤 55mg/dL 미만조절을 선택적으로 고려하도록 했다.

스타틴 1차치료

한편 지금까지 임상현장의 요구를 충족시켜 온 장본인은 바로 스타틴이다. LDL콜레스테롤 강하치료의 심혈관질환 임상혜택에 대한 과학적 근거를 쌓아 온 대표적 사례가 바로 스타틴이다. 콜레스테롤합성억제 기전의 스타틴은 비스타틴계 지질저하제가 나오기 전까지 이상지질혈증과의 전쟁에서 우수한 전적(임상근거)을 남겼다.

때문에 스타틴은 국내외를 막론하고 대부분의 가이드라인에서 이상지질혈증의 1차치료제로서 역할을 고수하고 있다. 일례로 한국지질·동맥경화학회 지침의 약물치료 알고리듬에서 스타틴은 변함없이 1차치료제로 자리를 지키고 있다.

알고리듬에서는 심혈관질환 위험도 평가 후 가장 먼저 처방되는 단독약제로 스타틴이 등장한다. 이후 LDL콜레스테롤 목표치 도달 여부에 따라 최대내약용량 스타틴의 적용 또는 비스타틴계 지질치료제 병용 등이 2차선택으로 제시됐다. 이상지질혈증 환자에게 치료 가능한 최대내약용량 스타틴을 투여하고 이후에도 목표치에 도달하지 못하면 에제티미브를 병용하도록 한 것이다.

학회는 “메타분석에서 LDL콜레스테롤이 39mg/dL 감소할 때마다 심혈관질환 사망률은 20%, 심혈관사건 발생은 23%, 뇌졸중은 17% 감소했다”며 “스타틴은 고콜레스테롤혈증 치료의 1차선택약제이며 심혈관질환 위험도에 따라 LDL콜레스테롤 목표치에 도달할 수 있도록 용량을 조절한다”고 지침을 통해 권고했다.

동양의 스타틴 반응률

한국지질·동맥경화학회가 LDL콜레스테롤 목표치를 내리고 스타틴을 1차치료제로 권고한데는 한국인의 스타틴 반응률에 대한 데이터도 근거로 작용했다. 2022년 지침에서 관심을 끌었던 대목은 ‘한국인에서 스타틴의 LDL콜레스테롤 강하효과’에 대한 내용이었다.

한국을 비롯한 아시아인에서 전통적으로 서양인 대비 스타틴에 대한 반응률이 높은 것으로 보고돼 왔다. 이번 지침에서는 한국인 연구들을 근거로 각각의 스타틴에서 관찰된 LDL콜레스테롤 강하효과를 집계해 보고했다.

50% 이상의 LDL콜레스테롤 강하효과를 보이는 경우 고강도 스타틴, 30~49% 감소는 중강도 스타틴으로 분류된다. 반응률을 보면, 한국인에서도 아토르바스타틴 40·80mg과 로수바스타틴 10·20mg이 고강도 기준을 충족시켰다. 중강도로 분류되는 피타바스타틴은 4mg에서 최대 45%의 강하효과가 있는 것으로 보고됐다.

서양의 스타틴 권고

올해 발표된 미국당뇨병학회(ADA)에서도 스타틴은 당뇨병 환자의 LDL콜레스테롤 조절을 위한 1차치료제로 인정받았다. 먼저 심혈관질환 1차예방과 관련해, 40~75세 연령대에 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 병력이 없는 당뇨병 환자들은 생활요법에 더해 중강도 스타틴을 사용하도록 주문했다.

20~39세 연령대의 경우 추가적인 ASCVD 위험인자가 있는 당뇨병 환자에게는 생활요법과 스타틴 치료를 시작하는 것이 타당할 수도 있다는 수준에서 권고가 이뤄졌다. 심혈관질환 고위험군인 당뇨병 환자, 특히 ASCVD 위험인자가 여럿 있거나 40~75세 연령대인 경우에는 고강도 스타틴 치료를 권장했다. 고강도 스타틴 치료 시에 LDL콜레스테롤 조절 목표치는 기저치 대비 50% 이상과 70mg/dL 미만조절을 당부했다.

심혈관질환 2차예방과 관련해서는 ASCVD 병력이 있는 모든 연령대의 당뇨병 환자에게 생활요법에 더해 고강도 스타틴 요법이 적용돼야 한다고 강조했다. 특히 ASCVD 병력의 당뇨병 환자에게는 LDL콜레스테롤 50% 이상과 55mg/dL 미만까지 조절하기 위해 고강도 스타틴을 사용하도록 권고했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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#당뇨병#LDL-C#중성지방#TG#이상지질혈증#스타틴#에제티미브

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