혈관합병증 위험

“당뇨병전단계(prediabetes)는 심혈관 위험증가와 연관돼 있는 만큼, (당뇨병전단계에서부터) 교정 가능한 심혈관질환 위험인자의 검진(screening)과 치료를 제안한다.”

미국당뇨병학회(ADA)는 2024년 당뇨병 가이드라인의 ‘당뇨병 예방(Prevention or Delay of Diabetes and Associated Comorbidities)’ 섹션에서 당뇨병전단계와 심혈관질환 위험증가의 연관성에 대해 이 같이 언급했다.

당뇨병전단계에서 당뇨병 발생위험이 월등히 높다는 것 외에도 이 시점부터 고혈당 및 여타 심혈관질환 위험인자의 동반이환으로 인해 심혈관질환 위험도가 증가하기 시작한다는 것을 강조한 것이다.

ADA는 “당뇨병전단계 환자는 고혈압·이상지질혈증과 같은 여타 심혈관 위험인자를 동반하는 경우가 흔하다”며 “이로 인해 심혈관질환 위험이 증가한다”고 밝혔다. 때문에 섹션의 제목에서부터 당뇨병과 함께 연관 합병증 위험의 예방과 지연을 명시하고 있다.

스타틴 & 피오글리타존

한편 ADA는 당뇨병 예방과 관련해 “스타틴 요법이 2형당뇨병 발생위험이 높은 환자군에서 2형당뇨병 위험을 증가시킬 수도 있다”며 “이러한 환자들의 경우 혈당수치에 대한 정기적인 모니터링이 이뤄져야 하고 당뇨병 예방 접근법도 강화돼야 한다”고 강조했다. 하지만 “이러한 부작용 위험을 이유로 스타틴 치료를 중단하도록 권고하지는 않는다”고 부연했다.

학회는 또한 “뇌졸중 경험자, 인슐린저항성과 당뇨병전단계 환자에서의 근거를 고려해 뇌졸중 또는 심근경색증 위험을 줄이는데 피오글리타존을 고려할 수도 있을 것”이라면서도 “다만 이러한 혜택은 체중증가, 부종, 골절 위험증가의 연관성과 균형을 이뤄야 할 것”이라고 밝혔다. 

한국의 당뇨병전단계

ADA가 당뇨병전단계에서 당뇨병 이환과 심혈관질환 위험을 줄여야 한다는 점을 강조하고 있는 것은 우리나라 진료현장에도 시사하는 바가 크다. 우리나라의 경우 전통적으로 당뇨병전단계 유병률이 높다는 것이 문제로 지적돼 왔다.

대한당뇨병학회의 ‘Diabetes Fact Sheet In Korea 2022’에 따르면, 2019~2020년 기준으로 우리나라 30세 이상 성인인구 10명 중 4명에 해당하는 44.3%가 당뇨병전단계(공복혈당 100~125mg/dL 또는 A1C 5.7~6.4%))에 해당하는 것으로 집계됐다. 특히 65세 이상 성인에서는 유병률이 50.4%로 2명 중 1명 꼴로 당뇨병전단계에 처해 있다.

당뇨병 발생 가능성이 높은 고위험군 환자들이 상당히 많아 당뇨병 대란의 위험을 더욱 부채질하고 있는 상황이다. 당뇨병 발생 고위험군에 해당하는 당뇨병전단계 환자에 주목해야 하는 이유도 바로 이 때문이다.

이 전단계 그룹에서 당뇨병 이환을 막아내느냐 못하느냐에 따라 당뇨병은 물론 심혈관질환 대란의 현실화를 가늠해볼 수 있다. 즉 이들 고위험군에서 당뇨병의 이환을 최대한 막아내는 것이 당뇨병과의 전쟁에서 이길 수 있는 최선의 방책이라는 것이다.

한편 한국인을 대상으로 한 국내 연구에서도 당뇨병전단계에서부터 혈관·대사질환의 위험이 높아진다는 것이 관찰되기도 했다. 국내 연구팀이 국민건강영양조사(2016년~2018년) 데이터를 관찰·분석한 결과, 공복혈당 90mg/dL 미만 그룹에서 비만의 비율이 16.9%였던 반면 90~99mg/dL 그룹은 26.8%, 110~124mg/dL인 집단은 51.5%로 공복혈당이 높아질수록 비만의 비율이 높아지는 것으로 나타났다.

혈압, 중성지방(TG), HDL콜레스테롤(HDL-C) 지표 역시 공복혈당 수치가 높아지면서 더 악화되는 것으로 파악됐다. 남·여 모두 공복혈당 증가에 따라 고혈압(수축기혈압 140mmHg, 이완기혈압 90mmHg 이상), 고중성지방혈증(중성지방 150mg/dL 이상), 저HDL콜레스테롤혈증(남성 HDL콜레스테롤 40mg/dL 미만, 여성 50mg/dL 미만)의 비율이 높아지는 양상을 보였다.

생활요법

당뇨병전단계의 관리전략으로는 생활요법이 우선이다. ADA는 당뇨병전단계에서 당뇨병으로의 이환을 예방하는데 운동이나 식이조절과 같은 생활요법을 우선 적용하도록 권고했다. 생활요법과 관련해서는 당뇨병전단계 환자에게 DPP(Diabetes Prevention Program)와 같은 집중 생활습관 개선 프로그램을 적용토록 권고하는 동시에 “저칼로리의 건강식이와 주당 150분 이상의 중강도 운동을 통해 기존 체중 대비 최소 7%까지 줄이고 이를 유지할 수 있도록 한다 “고 제안했다.

특히 ADA는 당뇨병 예방 프로그램과 같은 생활요법의 비용효과를 인정하며, 이러한 당뇨병 예방 프로그램의 임상적용에 보험급여가 이뤄져야 한다고 강조했다.

약물치료

한편 ADA는 당뇨병 예방전략에서 생활요법의 비용효과적인 측면을 인정하면서도 진료현장의 현실적인 한계 또한 지적하고 있다. “식이조절이나 운동과 같은 생활습관개선요법만으로 체중감소를 장기적으로 유지하기는 힘들다”는 것이다. 생활요법은 환자들이 지속적으로 끌고 가지 못한다는 순응도의 문제를 맹점으로 안고 있기 때문이다.

따라서 당뇨병 예방전략에 생활요법에 더해지는 약물치료의 필요성이 제기돼 왔다. ADA 역시 가이드라인에서 “체중감소 치료를 받고 있는 환자들이, 필요한 경우에  약물 보조 또는 추가요법을 통해 혜택을 얻을수도 있다”고 밝혔다.

메트포르민

당뇨병전단계에서 당뇨병 이환위험을 줄이는 것으로 보고된 약제로는 메트포르민, α-글루코시다제억제제, 리라글루타이드, 세마글루타이드, 티아졸리딘디온계, 인슐린 등이 언급됐다.

이 외에도 펜터민/토피라메이트, 올리스탯, 리라글루타이드, 세마글루타이드, 티르제파타이드와 같이 체중감소 효과를 검증받은 약제들이 당뇨병전단계 환자에서 다양한 정도의 당뇨병 위험감소를 나타냈다는 설명이다. 항고혈압제 중에서는 안지오텐신수용체차단제(ARB) 계열의 발사르탄이 당뇨병 예방에 일부 효과가 있는 것으로 소개됐다.

하지만 ADA가 당뇨병전단계 환자의 당뇨병 예방전략으로 적용할 수 있도록 권고한 약물은 혈당강하제 메트포르민이 유일하다. ADA는 이와 관련해 “아직까지 미국식품의약국(FDA)으로부터 당뇨병 예방만을 적응증으로 허가받은 약제는 없다”고 설명했다. 그럼에도 불구하고 메트포르민의 당뇨병 예방 관련 유효성과 안전성을 인정해 예방전략에 메트포르민 약물치료를 적시한 것이다.

ADA는 가이드라인에서 구체적으로 “체질량지수(BMI) 35kg/㎡ 이상, 25~59세 연령대, 높은 공복혈당(FPG ≥ 110mg/dL), 높은 당화혈색소(A1C ≥ 6.0%), 임신성 당뇨병 병력 여성에 해당하는 2형당뇨병 고위험군 성인에서 2형당뇨병의 예방을 위해 메트포르민 치료를 고려해야 한다”고 권고했다.

한편 ADA는 “메트포르민의 장기적인 사용이 생화학적 비타민 B12 결핍과 연관이 있을 수도 있다”며 “메트포르민 투여환자, 특히 빈혈이나 말초신경병증 환자의 경우 정기적으로 비타민 B12 측정을 고려해야 한다”고 부연했다.

DPP → DPPOS

ADA가 언급한 메트포르민의 당뇨병 예방 관련 유효성과 안전성은 일련의 임상연구 결과에 근거하고 있다. 메트포르민의 당뇨병 예방효과 검증을 위한 DPP 연구의 여정은 지난 2002년으로 거슬러 올라간다. NEJM에 3년 치료관찰 결과가 처음 보고되면서 대규모 임상연구를 통해 메트포르민의 제2형당뇨병 예방효과가 합격점을 받았다.

연구는 공복·식후혈당이 상승한 당뇨병 고위험군 환자 3234명을 생활요법, 메트포르민, 또는 위약군으로 무작위 배정해 당뇨병 예방효과를 비교·분석했다. 결과는 2.8년 관찰기간 동안 메트포르민군의 당뇨병 발생빈도가 위약군에 비해 31% 감소한 것으로 집계됐다. 집중 생활요법군의 위약 대비 당뇨병 위험도 감소는 58%였다.

DPP 연구는 여기서 멈추지 않았다. 연구팀은 연구종료 후에도 대부분의 환자들을 오픈라벨 방식으로 전환해 7~8년을 더 관찰했고, 최종적으로 DPP 시작시점으로부터 10년 기간의 당뇨병 발생빈도를 조사했다. 이것이 바로 2009년 Lancet에 게재된 DPPOS(DPP Outcomes Study) 연구다.

확대관찰 연구는 DPP에서 나타난 혜택을 고려해 세 그룹 모두에게 생활요법을 적용하는 방식으로 이뤄졌다. 생활요법군에게는 추가적인 생활습관개선이 적용됐다(생활요법군). 메트포르민군은 약물치료와 함께 생활요법이 더해졌다(메트포르민군).

나머지 그룹의 환자들은 모두 생활요법군으로 전환됐다(위약군). 그 결과, DPP 환자 배정 이후 10년 동안 생활요법과 메트포르민군의 당뇨병 발생빈도가 위약군에 비해 각각 34%와 18%씩 감소했다.

한국인의 예방 약물치료

한편 대한당뇨병학회는 지난 2023년의 당뇨병 진료지침을 통해 “과체중·비만인 당뇨병전단계 성인에서 당뇨병 예방을 위해 메트포르민을 사용할 수 있다”며 당뇨병 예방전략으로 약물치료를 언급하고 있다.

우리나라 당뇨병 진료지침에서 당뇨병 예방을 위한 약물치료 전략이 언급되는 동시에 구체적인 약제명까지 명시된 것은 지난 2021년이 처음이다.

학회는 지난 2021년판 당뇨병 진료지침에서 “30~70세의 BMI 23kg/㎡ 이상인 당뇨병 환자에서 2형당뇨병 발생을 예방하기 위해 메트포르민 사용을 고려할 수 있다”고 언급했다.

반면 지난 2019년 당뇨병 진료지침에서는 당뇨병 예방 약물치료와 관련해 “당뇨병전단계에서 당뇨병으로의 진행을 막기 위해 약물중재를 고려할 수 있다”는 수준에서 혈당강하제 선택 권고안을 정리했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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