안정적인 혈당조절

이번 가이드라인에서 혈당 목표치 섹션은 제목부터 기존과 차이를 보인다. 과거 ‘Glycemic Targets (혈당 목표치)’이었던 것이 올해는 ‘Glycemic Goals and Hypoglycemia (혈당 목표치와 저혈당)’로 바뀌며 저혈당이 강조된 것이 특징이다.

이는 고혈당 치료에 있어 목표혈당의 달성에 초점을 맞추는 기조를 유지하면서도, 한편으로는 혈당변동성 또는 저혈당을 고려한 안정적이고 안전한 혈당조절의 중요성을 강조한 것으로 해석된다.

Continuous Glucose Monitoring

우선 섹션의 첫 권고안에서부터 안정적인 혈당조절이 강조되고 있다. ADA는 혈당평가(glycemic assessment)와 관련해 “당화혈색소(A1C) 그리고/또는 적절한 연속혈당측정(CGM) 메트릭스를 통해 적어도 연 2회 정도 혈당상태(glycemic status)를 평가하라”고 권고했다.

ADA가 말하는 CGM의 메트릭스는 대표적으로 목표혈당범위내시간(TIR, Time In Range 70-180mg/dL)을 의미한다. 여기에 “치료 목표치에 도달하지 못하면서 중증이거나 빈번한 저혈당증 또는 고혈당증을 겪는 환자의 경우 매 3개월마다 더 자주 혈당상태를 평가한다”며 혈당조절의 기준으로 목표치와 저혈당증을 제시했다.

A1C

ADA는 혈당조절의 기준 또는 지표로 A1C를 전면에 내세우고 있다. 혈당치료를 위해서는 조절 정도를 파악할 수 있는 마커(marker)가 있어야 하는데, A1C가 선택된 것이다. ADA는 특정시간대의 혈장혈당 수치를 알려주는 식후 또는 공복혈당보다는 3개월간의 평균치를 나타내는 A1C에 더 무게를 두고 있다. 혈당조절에 있어 A1C가 주된 기준으로 자리하고 있다는 것이다.

7% 기준

ADA는 당뇨병의 다양한 유병특성에 근거해, 혈당조절에 있어서도 하나의 특정한 수치만을 일방적으로 적용하는 획일적인 접근법 대신 혈당강하제의 부작용 위험(특히 저혈당증)과 환자의 연령·건강상태 및 여러 특성을 고려해 위험 대비 혜택을 극대화할 수 있는 개별화 전략을 강조하고 있다. 따라서 목표혈당을 설정하는데 있어서도 환자의 임상특성에 근거해 다양한 목표치를 적용할 수 있도록 유동적 치료를 허락하고 있다.

그렇다고 기준점이 없는 것은 아니다. ADA는 A1C 7%를 혈당조절 목표치의 기준으로 제시하고 있다. “성인의 A1C 목표치는 중대한 저혈당이 없는 상태에서 7% 미만이 적절하다”는 것이다.

환자특성 따라 업다운

또 그렇다고 7% 미만조절이 절대적인 것도 아니다. 환자의 특성에 따라 7%를 기준으로 강·약의 변화가 가능하다. 모든 당뇨병 환자에게 일괄적으로 7% 미만을 적용하도록 강요하지 않는다는 것이다. 특정 지점을 하나의 기준으로 삼아 환자와 질환양상에 따라 보다 강하게 또는 덜 엄격하게 혈당을 조절할 수 있도록 했다.

이번 가이드라인에서는 저혈당 위험을 고려한 덜 엄격한 목표치 설정이 강조됐다. 학회는 “심각한 저혈당 또는 다른 이상반응 없이 안전하게 목표치에 도달할 수 있다면, 7% 목표치보다 낮은 A1C의 조절도 수용할 수 있다”며 “(유동적 목표혈당 적용이) 혜택이 더 좋을 수도 있다”고 견해를 밝혔다. 연이어 “기대수명이 제한적이거나 치료혜택보다 위험이 더 큰 환자의 경우 덜 엄격한 목표혈당이 적합할 수 있다”는 부연도 있었다.

ADA는 또한 저혈당의 위험성을 강조, “저혈당 고위험군의 경우 저혈당 유발 약물(인슐린, 설포닐우레아, 메글리티나이드)의 강도를 낮추거나(deintensiify) 저혈당 위험이 더 낮은 종류의 약물로 전환한다”며 “개별화된 치료의 방편으로 치료의 위해 또는 부담이 혜택보다 큰 환자의 경우 치료제의 강도를 낮춘다”고 권고했다.

CGM → TIR

한편 ADA는 이번 가이드라인에서 혈당조절의 기준 또는 지표로 A1C에 이어 CGM의 메트릭스 중 하나인 TIR을 활용하도록 권고하고 있다. A1C는 수개월에 걸친 혈당의 평균수치이기 때문에 하루 중 식사에 따른 변화 등 활동혈당과 특정기간의 혈당변화 경향은 확인하기 힘들다. 이에 근거해 ADA는 A1C의 제한점을 보완하기 위한 전략으로 CGM을 내세웠고, 구체적인 혈당조절 지표로 A1C 말고도 TIR을 활용하도록 제안한 것이다.

ADA는 이와 관련해 “TIR이 미세혈관합병증 위험과 연관성이 있고, 혈당상태의 평가에 사용될 수 있다”며 “더불어 목표혈당미만시간(TBR, Time Below Range)과 목표혈당초과시간(TAR, Time Above Range)도 치료계획 평가를 위한 유용한 파라미터다”고 설명했다. 또한 CGM을 사용하는 경우 TIR(70-180mg/dL)이 70%를 초과하고, TBR(＜70mg/dL)은 4% 미만, 54mg/dL 미만의 저혈당은 1% 미만으로 유지하도록 주문했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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