DAPT & SAPT

PCI를 받은 환자가 항혈소판요법을 받는 이유는 역설적이게도 스텐트 삽입 후 발생할 수 있는 혈전위험을 줄이기 위해서다. 더 강력한 혈전위험 방지를 위해 PCI 후 아스피린과 클로피도그렐을 함께 사용하는 이중요법을 받게된다.

이 때 두 약제 사용으로 인해 출혈위험이 있을 수 있어 가이드라인에서는 DAPT 기간을 6~12개월로 권고하고 있다. DAPT를 안전하게 마친 환자들은 심혈관질환의 2차예방을 위한 전략으로 SAPT로 전환한다. 이런 배경을 바탕으로 DAPT 또는 SAPT에서 아스피린과 클로피도그렐 중 어떤 약제가 환자에게 혜택을 보일지 비교·분석한 연구들이 나오게 됐다.

아스피린과 클로피도그렐의 안전성과 유효성을 비교한 연구 가운데 국내에서는 서울대병원 김효수 교수가 주도한 HOST-EXAM이 있다. PCI를 받은 후 DAPT를 안전하게 마친 환자에서 클로피도그렐이 아스피린에 비해 유효성·안전성이 우수하다는 결과를 입증했다.

두 연구의 차이점은 HOST-EXAM은 DAPT 6~18개월 후 아스피린과 클로피도그렐의 임상결과를 비교했고, STOPDAPT-2는 DAPT 기간을 1개월 또는 1년 이후 두 약제의 결과를 분석했다는 것이다.

STOPDAPT-2

지난 1월 JACC에 게재된 STOPDAPT-2 연구는 두 약제를 단기간 또는 장기간으로 비교한 사례다. 일본 Takeshi Kimura 교수팀은 장기간 DAPT 후 아스피린 단독으로 전환하거나 단기간 DAPT 후 클로피도그렐 단독으로 치료받은 환자군으로 분류했다. 1차종료점으로 심혈관 아웃컴(심혈관 사망, 심근경색, 뇌졸중 또는 명확한 스텐트 혈전증) 또는 주요출혈을 분석했다.

총 3005명의 환자 중 2934명을 5년간 추적관찰한 결과 클로피도그렐군은 아스피린군에 비해 1차종료점에 있어 비열등하다는 결과를 보였다(11.75% vs. 13.57%, HR 0.85, Pnoninferiority＜0.001, Psuperiority=0.13). 심혈관 아웃컴은 클로피도그렐군의 상대위험도가 23% 낮아 우월했으나(8.61% vs. 11.05%, 0.77, P=0.03), 주요출혈은 유의한 차이가 없었다(4.44% vs. 4.92%, 0.89, P=0.51).

1년 랜드마크 분석에서도 마찬가지로 심혈관사건 위험감소에서 클로피도그렐이 우수한 것으로 관찰됐으며(HR 0.77 95% CI 0.59-1.01), 주요출혈은 두 약제간 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(1.23 95% CI 0.84-1.81).

결과를 정리하면, 단기간 DAPT 후 클로피도그렐 치료전략이 장기간 DAPT 후 아스피린 치료와 비교했을 때 비열등한 것으로 나타났다. DAPT 기간 단축이 임상결과에 부정적 영향을 미치지 않아, 클로피도그렐이 아스피린의 대안으로서 가능성을 보인것으로 연구진은 해석했다.

HOST-EXAM

앞서 클로피도그렐과 아스피린을 직접 비교한 연구로는 HOST-EXAM이 있다. HOST-EXAM은 PCI에 이어 DAPT 6~18개월 후 문제가 없었던 환자들을 아스피린 또는 클로피도그렐로 나눠 치료한 대규모 무작위·대조군 임상연구(RCT)다.

연구에 등록된 5530명의 환자는 클로피도그렐군과 아스피린군으로 1대1 무작위 배정됐다. 1차종료점은 모든 원인에 의한 사망, 비치명적 심근경색, 뇌졸중, 급성 관상동맥증후군에 의한 재입원, Bleeding Academic Research consortium(BARC) bleeding type 3 이상이었다.

2년간 추적관찰한 결과 1차종료점의 상대위험도는 클로피도그렐군이 아스피린군에 비해 27% 낮은 것으로 나타났다(HR 0.73 95% CI 0.59-0.90). 김효수 교수팀은 클로피도그렐이 추후 발생할 수 있는 임상사건을 예방할 수 있었다며 아스피린 뿐만 아니라 클로피도그렐 선택이 유리하다는 것을 입증했다고 의미를 부여했다.

HOST-EXAM Extended

한편 HOST-EXAM의 모집단을 분석한 HOST-Exam Extended에서는 추적관찰 기간을 5.8년(중앙값)으로 확장했다. HOST-EXAM 분석에 등록됐던 5438명의 환자들이 클로피도그렐군과 아스피린군으로 1대1 배정됐다.

1차종료점은 HOST-EXAM과 동일했다. 2차 혈전증 종료점은 심장사, 비치명적 심근경색, 허혈성 뇌졸중 등이었고, 2차 출혈 종료점은 BARC type 2 이상으로 정했다.

1차종료점은 클로피도그렐군이 아스피린군보다 적게 발생한 것으로 나타났다(12.8% vs. 16.9%, HR 0.74, P＜0.001). 또한 클로피도그렐은 2차 혈전증 종료점과 출혈 종료점의 위험도가 각각 34%, 26% 낮은 것으로 분석됐다(0.66, P＜0.001)(0.26, P＜0.016).

연구팀은 HOST-EXAM의 확대관찰 결과, 장기간 사용에서도 클로피도그렐의 혜택이 지속됨을 확인했다고 밝혔다. 따라서 항혈소판제를 평생 투여해야하는 환자에게 아스피린보다 클로피도그렐이 치료전략으로서 선호될 것으로 전망했다.

정연주 기자  yjjeong@mostonline.co.kr

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