치료목표 설정에서 최적의 약제선택까지

미국당뇨병학회(ADA)의 당뇨병 가이드라인은 환자 중심 접근법을 전통적인 패러다임으로 고수해 왔다. 환자의 임상특성을 제1인자로 고려해, 이에 맞는 치료전략을 수립하라는 것이다. 2024년 새 가이드라인에서도 약물치료(Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment) 섹션에서 알고리듬을 제공했는데, 바로 여기서 환자 중심 접근법이 적극 활용된다. 우선 치료약제를 선택하는데 기준으로 작용하는 치료목표를 제시하고 이 목표를 달성하는데 적합하고 가장 효과적인 혈당강하제를 적용하도록 안내하고 있다. 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)·심부전·신장질환 등의 병력 또는 위험도와 함께 혈당수치(당화혈색소, A1C), 체중 등 환자의 임상특성을 파악하고, 이를 호전시키는데 적합한 특성을 갖춘 혈당강하제를 선택하는 전략이다.

치료목표

미국당뇨병학회(ADA) 가이드라인의 약물치료 알고리듬은 지난 2023년부터 약물치료 선택의 기준으로 작용하는 두 갈래의 치료목표를 제시하고 있다. 심혈관·심장·신장질환 위험감소와 혈당·체중조절이라는 두 가지 큰 물줄기의 치료목표를 먼저 설정하고, 각각의 목표를 달성하고 유지하는데 최적인 약물치료를 안내하는 것이다.

ASCVD·HF·CKD

첫번째 치료목표는 심혈관·심장·신장질환을 정조준하고 있다. ASCVD 병력자 또는 고위험군, 심부전과 신장질환 병력을 동반한 2형당뇨병 환자에서 각각의 합병증 재발을 막는데 적합한 치료전략을 동원한다. 알고리듬에는 치료목표의 한 축으로 ‘목표: (종합적인 심혈관위험 관리에 더해) 심혈관 고위험군 2형당뇨병 환자에서 심장·신장위험 감소’라는 문구가 자리하고 있다. 이는 치료약제 선택에 앞서 ASCVD 병력자 또는 고위험군, 심부전·신장질환 병력자에 해당하는지를 먼저 가려내라는 의미다.

SGLT-2i & GLP-1RA

이 치료목표 하에서는 ASCVD·심부전·신장질환 임상혜택을 입증받은 SGLT-2억제제(SGLT-2i)와 GLP-1수용체작용제(GLP-1RA)가 우선적으로 권고된다. 실제로 가이드라인의 약물치료 권고안에서는 “ASCVD, 심부전, 만성신장질환 병력자 또는 ASCVD 고위험군인 2형당뇨병 환자에게 심장·신장질환 위험(cardiorenal risk)을 감소시키는 혈당강하제가 포함돼야 한다”고 언급돼 있다. 이들 3개 질환 병력자이거나 ASCVD 고위험군일 경우 당화혈색소(A1C) 기저수치, 개별화된 A1C 목표치, 또는 메트포르민 사용에 관계없이 혜택이 입증된 SGLT-2억제제 또는 GLP-1수용체작용제를 우선 고려해야 한다는 것이다.

즉 이 계열을 1차치료에 사용할 수 있다는 것으로, 알고리듬 하단에는 “ASCVD 병력자·고위험군 또는 심부전·만성신장질환 동반 2형당뇨병 환자에서 SGLT-2억제제 또는 GLP-1수용체작용제의 사용은 메트포르민 처방과는 독립적으로 결정돼야 한다”는 부연설명이 자리하고 있다.

혈당·체중관리

두번째로 제시된 치료목표는 ‘혈당과 체중조절 목표치의 달성 및 유지’에 초점이 맞춰져 있다. 이는 심장·신장질환 비병력자 또는 비고위험군을 대상으로 심혈관질환 위험인자인 고혈당과 비만을 관리하라는 의미다. 이를 위해 ‘목표: 혈당과 체중관리 목표 달성 및 유지’ 문구의 밑에 ‘혈당조절: 목표달성에 효과적인 접근법 선택’과 ‘체중관리 목표 달성 및 유지’라는 하위전략에 대한 안내문이 자리하고 있다.

혈당조절 효과와 관련해서는 둘라글루타이드, 세마글루타이드 등의 GLP-1수용체작용제와 인슐린이 초고(very high) 점수를 받고 위치해 있다. 이외에도 초고의 점수를 받지 못한 GLP-1수용체작용제, 메트포르민, SGLT-2억제제, 설폰요소제, 티아졸리딘디온계 등이 고(high)의 점수를 받았다.

체중증가를 최소화시키거나 체중감소를 유도해야 하는 환자의 경우에는 체중감소 효과가 우수한 GLP-1수용체작용제, SGLT-2억제제가 선택으로 이름을 올렸다. 체중감소 효과가 매우 높은(very high) 혈당강하제로는 세마글루타이드와 티르제파타이드, 높은(high) 약제는 둘라글루타이드와 리라글루타이드, 중등도(intermediate) 수준은 여타 GLP-1수용체작용제와 SGLT-2억제제, 중립적 영향에 해당하는 경우는 DPP-4억제제와 메트포르민이 각각 호명됐다.

ADA는 최종적으로 알고리듬에서 환자중심 접근법을 위한 약제선택 시 고려해야 할 인자로 △ASCVD 고위험군·심부전·만성신장질환 여부 △혈당조절 효능 △저혈당증 △체중변화 △비용과 접근성 등을 제시했다. 치료실패 기간을 단축시키기 위해 첫치료부터 혈당강하제 병용요법을 고려할 수 있도록 권고한 대목도 주목된다.

한·미 약물치료 알고리듬

이상을 종합하면, ADA 가이드라인에서 임상의들이 주목하고 반드시 정독해야 할 사항은 혈당강하제 사용에 관한 알고리듬이다. ADA 가이드라인의 핵심이라 봐도 무방한 이 알고리듬이 환자와 약제의 특성에 근거한 혈당강하제 선택전략을 한 눈에 볼 수 있도록 설명하고 있기 때문이다.

한편 대한당뇨병학회가 지난해 발표한 당뇨병 진료지침의 알고리듬 역시 환자의 임상특성과 약제특성에 근거한 혈당강하제 선택전략을 안내하고 있다. 환자의 임상특성을 파악하기 위한 질문을 던지고 이에 대한 답변을 제시하는 방식으로 로드맵이 구성돼 있다.

이상돈 기자 sdlee@mostonline.co.kr

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