동반질환

이상지질혈증은 당뇨병 환자의 대혈관합병증 예방을 위해 반드시 잡아야 하는 심혈관질환 위험인자 중 하나로 지목되고 있다. 그 만큼 당뇨병과 이상지질혈증의 동반이환 사례가 비일비재하다. ‘Diabetes Fact Sheet in Korea 2022’에 따르면, 2019~2020년 LDL콜레스테롤을 기준으로 30세 이상 성인인구에서 당뇨병 유병자의 76%가 고콜레스테롤혈증을 동반하고 있었다. 반면 고콜레스테롤혈증 조절률은 54%로 동반이환율에 턱없이 못미친다.

LDL-C 목표치

내분비·심장학계는 당뇨병·이상지질혈증의 동반이환율과 심혈관질환 위험도를 근거로 당뇨병 환자에게 강력한 LDL콜레스테롤 조절을 주문하고 있다. 즉 당뇨병 환자에게 매우 엄격한 LDL콜레스테롤 목표치를 주문하고, 이를 달성하기 위해 고강도 스타틴 단독 또는 중강도 스타틴 + 비스타틴계 지질치료제 병용 등 강도 높은 치료를 앞세우고 있다. 특히 현단계에서 당뇨병 환자의 LDL콜레스테롤 목표치 달성을 위한 약물치료 전략으로 스타틴에 콜레스테롤 흡수억제제 에제티미브와 같은 비스타틴계 지질치료제를 더하는 강력한 병용·복합제 요법이 새로운 치료옵션으로 부각 중이다.

스타틴

한국지질·동맥경화학회는 지난 2022년 ‘이상지질혈증 진료지침 제5판’을 발표, LDL콜레스테롤 조절 목표치에 변화를 줬다. 지침에서는 관상동맥질환 동반 이상지질혈증 환자에게 LDL콜레스테롤 55mg/dL 미만조절과 함께 기저치 대비 50% 이상 낮추도록 동시에 주문했다.

당뇨병과 관련해서는 유병기간이 10년 이상거나 위험인자 또는 표적장기손상을 동반한 경우 70mg/dL 미만조절을 권고했다. 여기에 3개 이상의 심혈관질환 위험인자나 알부민뇨, 신경병증, 망막병증 및 신경병증 등 표적장기손상을 동반한 당뇨병 환자에게는 LDL콜레스테롤 55mg/dL 미만조절을 선택적으로 고려하도록 했다.

올해 발표된 미국당뇨병학회(ADA)에서도 스타틴은 당뇨병 환자의 LDL콜레스테롤 조절을 위한 1차치료제로 인정받았다. 먼저 심혈관질환 1차예방과 관련해, 40~75세 연령대에 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 병력이 없는 당뇨병 환자들은 생활요법에 더해 중강도 스타틴을 사용하도록 주문했다. 20~39세 연령대의 경우 추가적인 ASCVD 위험인자가 있는 당뇨병 환자에게는 생활요법과 스타틴 치료를 시작하는 것이 타당할 수도 있다는 수준에서 권고가 이뤄졌다.

심혈관질환 고위험군인 당뇨병 환자, 특히 ASCVD 위험인자가 여럿 있거나 40~75세 연령대인 경우에는 고강도 스타틴 치료를 권장했다. 고강도 스타틴 치료 시에 LDL콜레스테롤 조절 목표치는 기저치 대비 50% 이상과 70mg/dL 미만조절을 당부했다. 심혈관질환 2차예방과 관련해서는 ASCVD 병력이 있는 모든 연령대의 당뇨병 환자에게 생활요법에 더해 고강도 스타틴 요법이 적용돼야 한다고 강조했다. 특히 ASCVD 병력의 당뇨병 환자에게는 LDL콜레스테롤 50% 이상과 55mg/dL 미만까지 조절하기 위해 고강도 스타틴을 사용하도록 권고했다.

반응률

한국지질·동맥경화학회가 LDL콜레스테롤 목표치를 내리고 스타틴을 1차치료제로 권고한데는 한국인의 스타틴 반응률에 대한 데이터도 근거로 작용했다. 2022년 지침에서 관심을 끌었던 대목은 ‘한국인에서 스타틴의 LDL콜레스테롤 강하효과’에 대한 내용이었다. 한국을 비롯한 아시아인에서 전통적으로 서양인 대비 스타틴에 대한 반응률이 높은 것으로 보고돼 왔다.

이번 지침에서는 한국인 연구들을 근거로 각각의 스타틴에서 관찰된 LDL콜레스테롤 강하효과를 집계해 보고했다. 반응률을 보면, 한국인에서도 아토르바스타틴 40·80mg과 로수바스타틴 10·20mg이 고강도 기준을 충족시켰다. 중강도로 분류되는 피타바스타틴은 4mg에서 최대 45%의 강하효과가 있는 것으로 보고됐다.

중강도 스타틴

한편 아시아, 특히 한국에서 중강도 스타틴이 임상적으로 충분히 효과적이라는 근거들이 축적되고 있다. 최근에는 경피적관상동맥중재술(PCI) 시술 예정인 국내 환자를 대상으로 한 연구(PLos One. 2018)에서 중강도 스타틴을 고강도 스타틴과 비교했을 때 임상적 아웃컴에 대한 효과가 크게 차이가 없는 것으로 나타났다.

국민건강보험 청구자료에서 19세 이상이면서 관상동맥질환 병력이 없고, 협심증으로 PCI가 예정된 환자 자료를 선정해 중강도 스타틴군 2만 3863명, 고강도 스타틴군 9073명으로 분류됐다. 평균 2.0년 간 추적관찰한 결과 사망은 1367건, 심근경색증은 242건 발생했다.

모든 원인 사망, 심근경색증 발생으로 설정한 1차 종료점 위험은 스타틴 강도별로 유의한 차이는 없었다(aHR 1.093, 95% CI 0.950-1.259, P=0.212). 한국인 심혈관질환 고위험군에서 중강도 스타틴으로 위험도 관리가 가능하다는 점을 시사해 주는 내용이다.

치료전략, 더 많아지고 강해져

ADA는 당뇨병 가이드라인에서 “10년내 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 발생위험이 20% 이상인 당뇨병 환자의 경우 LDL콜레스테롤 수치를 50% 이상 감소시키기 위해 최대내약용량 스타틴에 에제티미브를 더하는 것이 타당할 수도 있다”고도 권고했다. 특히 ASCVD 병력의 당뇨병 환자들은 심혈관질환 초고위험군으로 간주해 스타틴과 비스타틴계의 병용을 적용하도록 주문했다. 일례로 최대내약용량 스타틴 치료에도 LDL콜레스테롤이 70mg/dL 이상인 경우 비스타틴계 지질치료제를 더해 치료하도록 권고했다.

스타틴+비스타틴계

그렇다면 국내에서 스타틴과 비스타틴계 지질치료제의 처방률은 어느 정도일까? 한국지질·동맥경화학회의 ‘Dyslipidemia Fact Sheets in Korea 2020’을 보면, 처방빈도는 스타틴이 91.8%로 대부분을 차지하는 가운데, 에제티미브가 2순위를 달리고 있다.

에제티미브는 2015년 이래로 처방이 증가하기 시작해 2018년 기준 14.6%의 점유율을 가져갔다. 병용요법 처방이 늘고 있다는 점도 특징이다. 2018년 기준 지질저하제 가운데 병용요법을 처방받은 비율은 18.6%로 전체의 4분의 1에 육박한다. 병용요법의 증가는 스타틴과 에제티미브 조합이 견인했다. 팩트시트에서 2제병용의 순위는 2018년 기준 스타틴+에제티미브 조합이 72%로 가장 큰 비중을 차지하고 있다.

피타바스타틴+에제티미브

한편 당뇨병 환자의 이상지질혈증 치료 시에는 강력하면서도 안전한 LDL콜레스테롤 조절이 강조되고 있다. 구체적으로는 스타틴 중에서는 신규 당뇨병 발생(new-onset of diabetes mellitus, NODM) 위험에서 자유로운 피타바스타틴이, 비스타틴계 지질치료제 중에서는 당뇨병 환자에서 더욱 뛰어난 효과가 검증된 에제티미브가 병용·복합제 조합으로 관심을 끌고 있다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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