› Lecture I

개선된 만성질환관리 시범사업과 건강생활 실천지원금제

2013년 11월 지역사회 일차의료 시범사업에서 출발한 동네의원 고혈압·당뇨병 관리사업이 2023년 12월 28일 일차의료 만성질환관리 시범사업 4차 개정을 통해 2024년 하반기 본사업 전환을 위한 본격적인 사전준비를 하고 있다. 이번 4차 개정의 핵심내용은 1. 지속적 참여 유도  2. 양질의 환자관리 3. 사업 절차 간소화이다. 

첫째, 시범사업에서 환자 본인부담금 10%는 시범사업 참여의 큰 진입장벽이 됐고 환자 통합관리 실패 및 중도 탈락의 주요 원인이 됐다. 본 사업에서의 본인부담금 20%는 사실상 이 사업을 성공적으로 이끌기 불가능한 요소로 지적되었는데 이번에 건강생활실천지원금제(년간 최대 8만원)라는 환자 인센티브제를 도입해 환자 부담을 경감하고 상대적으로 비용 부담이 많았던 초회 수가(포괄평가 및 계획수립료, 초회 교육수가)는 하향하고 대신 지속관리 수가(교육·상담료, 환자관리료)는 상향 조정해 초기 진입장벽을 완화하고 환자의 지속적인 참여를 유도하고 있다.

둘째, 환자관리 방식을 쌍방향 소통으로 개선했으며 서비스 제공자의 교육 의무화로 질관리 향상을 꾀하고 있다. 또한 환자 위험도(고·중·저, 3등급)에 따라 환자관리료에 차등을 두어 부족하지만 중·고위험군 관리에 더 집중할 수 있는 최소한의 기반을 마련했다.

셋째, 전산시스템 개선을 통한 사업 절차 간소화이다. 기존 건보공단 요양기관 정보마당에서의 346개 입력항목을 심평원 요양기관 업무포탈의 135개 항목으로 개선했다. 우리나라는 2025년 초고령 사회 진입을 앞두고 있으며 이미 건강위험 요인으로 인한 사회·경제적 비용이 상당{총 41.8조원(2019년)으로 2015년 대비 16.3% 증가}하며 OECD 국가의 상당수가 이의 해결책으로 건강생활실천지원금제와 유사한 방식을 이미 운영하고 있다.

건강생활실천으로 절감할 수 있는 사회·경제적 비용은 엄청날 것으로 예상돼 하루빨리 실효성 있는 제도 도입이 필요하다. 이를 위해 의사가 손쉽게 적극적으로 환자의 건강생활실천지원금제를 관리할 수 있도록 시스템 및 지원책을 마련하는 것이 무엇보다 중요하다. 우선 건강보험 앱을 통하지 않고도 참여가 가능하도록 동네의원에서 환자 참여신청서/개인정보동의서를 국민건강보험공단 지사 담당자에게 FAX 전송하면 건강생활실천지원금제 참여가 가능하도록 해야 한다. 또한 걸음 수 측정에서도 보다 손쉬운 시스템 마련이 필요하며 제도 도입의 취지에 맞게 건강생활실천지원금 포인트 사용이 일차의료 만성질환관리 시범사업 해당의원에서만 가능하도록 하는 것이 바람직하겠다.

환자관리 방식을 쌍방향 소통으로만 인정해 동네의원의 부담이 크게 증가했다. 여기에 더해 환자관리에서 자가측정 혈압 또는 혈당 수치를 필수로 입력하게 돼 있는데, 중·고위험 환자군에서 혈압계/혈당측정기기를 보유하지 못하고 있거나 혈당측정 비용부담으로 자가측정이 어려운 경우가 상당해 건강평등권에 문제가 발생할 수밖에 없다. 따라서 환자관리에 있어 최근 3개월 내 의원에서 측정한 혈압 또는 혈당 수치 입력도 가능하게 해 중·고위험 환자군 관리 및 건강평등권이 유지되도록 해야 한다.

교육·상담과 관련해 교육자료를 폭넓게 활용할 수 있어 많은 도움이 되고 있으나 교육 시간 입력과 관련해 의사 10분, 케어 코디네이터 20분 지침 이상의 시간 입력만 가능하게 전산화가 됐다. 이는 기존에 교육 순응도 향상과 교육횟수 증가를 위해 의사 교육시간 5분 이상 인정에서 크게 후퇴한 안으로 의사와 환자 모두에게 교육에 관한 부담이 상당히 커져 큰 규제 요인으로 작용하고 있으며 케어 코디네이터 고용을 크게 저하시키는 요인으로도 작용하고 있어 개선이 반드시 필요하다.

우리나라는 2017년 고령사회(712만명, 14.2%) 진입 후 불가 7년여 후인 2025년 초고령사회(1,059만명, 20.6%) 진입을 앞두고 있다. 세계에서 유래를 찾을 수 없는 가장 빠른 속도로 초고령사회로 진입하고 기대수명도 OECD 세계 3위에서 향후 세계 1위를 차지할 것으로 예상된다. 65세 이상 노인에서는 고혈압, 당뇨병 등 복합 만성질환의 비율이 55%를 차지해 동네의원의 만성질환관리 역할은 그 무엇보다 중요하며 동네의원은 향후 노인 의료·돌봄 통합지원 사업에서도 중추적인 역할을 할 수 밖에 없는 구조다.

일차의료 만성질환관리 시범사업은 건강보험정책심의위원회(건정심)에서도 상당한 호평과 지지를 받고 있으며 세계적인 학회에서도 큰 부러움의 대상이 됐다고 한다. 또한 의료계에서도 정부와 소통이 가장 잘 되는 사업으로 인식되고 있다. 이제 본사업을 앞 둔 시점에서 정부와 의료계는 파트너십을 더욱 발휘하고 나무보다 큰 숲을 보는 넓은 시야로 규제를 과감히 혁파해 고혈압·당뇨병 관리사업이 우리나라 보건의료체계에서 중추적인 역할로 제대로 자리 잡고 향후 더 큰 역할을 할 수 있도록 세심한 노력을 다해야 하며 이는 대한민국 미래를 위한 역사적인 책무이기도 하다.

›› Lecture II

국내 의료체계 내에서 당뇨병 및 합병증 관리전략

국내 당뇨병 관리현황

국내 당뇨병 조절률은 지속적으로 25% 수준으로 유지되고 있다. 당화혈색소(A1C) 목표수치를 6.5% 미만으로 유지한 결과다. 고지혈증, 고혈압과 다르게 좋은 치료약물이 나와도 당뇨병 관리현황은 유지되는 경향을 보인다.

특히 최근 약물들의 경우 체중감량 효과도 보고하고 있지만, 당뇨병 관리는 개선되지 않았다. 체중이 감소되면, 환자들이 식습관 관리를 소홀하게 하기 때문이다. 즉 좋은 약물이 개발돼도 완치를 기대하기는 힘들다는 것이다.

궁극적으로 당뇨병 환자의 합병증을 지연시킬 수 있게 지속적으로 조절하는 것이 중요하다. 특히 환자교육에서 생활습관 및 복약 순응도 개선이 중요하다. 교육에서 가장 중요한 것은 혈당을 조절하는 것이 당뇨병을 완치시키는 것이 아니고, 당뇨병이 노화질환의 일종이라는 인식개선이 필요하다는 것이다.

이의 연장선 상에서 1차의료 만성질환관리사업이 중요한 역할을 할 것으로 기대되고 있다. 당뇨병 환자는 너무 많은 상황에서 특정 의사들이 특정 질환에 대해 집중적으로 관리하는 것도 중요하지만, 많은 의사들이 체계적∙효과적으로 관리할 수 있도록 해야 한다.

국내 당뇨병 관리전략의 과제

의료체계에서 당뇨병의 스펙트럼은 넓다. 경증부터 고도 중증까지 환자별로 중증도가 다양하지만 치료전략이 동일하게 적용되고 있다. 제한된 진료시간 중 경증 당뇨병 환자와 중증 당뇨병 환자에게 설명하는 시간이나 내용이 유사한 상황인 것이다.

또 제한된 진료시간에서 적절하게 혈당을 조절하기 위해서는 약물의 개수가 늘어날 수밖에 없지만, 국가 차원에서는 약가를 줄이는 방향을 강조하고 있다. 즉 시스템안에서 혈당관리와 비용관리의 방향이 상충하는 것이다.

이에 현재 의료체계 내에서 환자에 대한 교육 정도를 기준으로 어느 정도 제도를 정비할 필요가 있다. 특히 비대면 진료를 통해 당뇨병을 관리할 경우 내과 의사, 어느 정도 당뇨병 관리에 대한 교육을 받은 의사들이 원격 모니터링이나 화상진료를 시행하고, 당뇨병 치료약물 처방 시에도 3제 이상 병용요법, 최신 치료전략 등을 구사할 수 있도록 하는 방식 등을 고려해야 한다.

하지만 당뇨병에 대한 교육을 받지 못한 의사와 당뇨병을 30년간 본 의사가 동일하게 처방할 수 있다면 환자관리는 물론 비용에도 잠재적으로 문제가 발생할 수 있다. 이런 점을 고려해 수가를 차등해서 지급할 필요가 있지만, 어떤 상황에서 어떤 기준으로 더 높은 수가를 책정해야 하는가는 중요한 문제가 된다.

이와 관련해 심부전, 신부전처럼 당뇨병에서는 췌도부전(islet failure)을 질환으로 설정하는 방향을 고려할 수 있다. 중증 당뇨병에 대한 기준을 제시하는 것이다. 일례로 대표적인 당뇨병성 합병증인 망막병증과 신경병증이 있을 경우 인슐린을 충분히 투여해야 하는 환자이기 때문에 이런 환자들을 충분히 관리할 수 있는 의사라면 높은 비용을 책정하고 궁극적으로 합병증이 더 심해지지 않도록 하는 방향으로 하는 것이다.

한편 국내의 약가제도 내에서 최신의 더 좋은 약물들을 사용할 수 없거나, 사용 시기가 지연되고 있는 현상황도 감안해야 한다. 환자들이 복용하는 약물의 개수가 줄어드는 경우가 생기게 되면, 혈당관리에 악영향을 미칠 수도 있고 궁극적으로 합병증 위험이 높아질 수도 있다.

››› Lecture III

국내 고혈압 합병증 관리전략

국내 고혈압 유병현황

우리나라 고혈압 조절현황은 20년 전보다 많이 향상됐지만, 여전히 부족한 상황이다. 대한고혈압학회의 Hypertension Fact Sheet in Korea 2023에 따르면 국내 성인 고혈압 유병률은 28%, 인지율은 74%, 조절률은 56%로 나타났다. 고혈압 환자 중 조절되는 비율은 절반으로 수년간 유지돼 오고 있다.

특히 심뇌혈관질환 고위험 고혈압 환자 중 혈압이 140/90mmHg 미만으로 조절되는 비율은 47% 수준이었다. 약물치료 또는 생활습관개선 치료를 받은 환자에서 조절률이 더 좋게 나타났지만, 그럼에도 4분의 1의 환자들이 혈압 140/90mmHg 미만에 도달하지 못했다는 점은 눈여겨볼 부분이다.

국민건강보험공단과 대한고혈압학회가 2021년 발표한 건강보험 빅데이터 연구에서도 시사점들이 제시됐다. 국내 고혈압 환자들은 20여년 전부터 50% 이상이 1차의료기관에서 치료받고 있었고, 최근 10년 동안 조금씩 지속적으로 1차의료기관에서의 치료율이 높아지는 것으로 나타났다.

특히 직장 가입자, 지역 가입자의 자료를 분석한 결과, 남성에서 개선율이 높아졌다. 또 소득수준에 따라 평가했을 때도 이전에 비해 소득수준이 낮은 환자들의 조절률도 개선된 것으로 나타났다. 국내 보건의료환경이 개선됐고, 고혈압에 대한 국민인식도 개선된 결과로 볼 수 있다.

모든 원인 사망률은 지속적으로 증가하는 경향을 보였고 주요 합병증으로는 관상동맥질환, 뇌혈관질환, 심부전, 만성신장질환으로 나타났다. 1년 발생률은 남성 4.9%, 여성 3.9%의 높은 수준으로 나타났다. 소득수준, 도시화 정도에 따른 차이는 없었고 관상동맥질환, 뇌혈관질환, 심부전, 만성 심장질환 간 큰 차이도 없었다.

주목할 만한 점은 심혈관질환에 대한 위험인자 중 혈압이 가장 중요한 인자로 나타났다는 점이다. 흡연, 이상지질혈증, 당뇨병에 비해 혈압이 중요하게 나타났다. 이는 합병증 평가 시 무증상 장기 손상이나 심혈관질환 여부를 확인하고, 주기적으로 혈압을 비롯한 위험인자를 평가하는 것이 중요하다는 점을 시사해준다.

국내 고혈압 환자 관리현황

대한고혈압학회는 2022년 진료지침을 통해 목표혈압으로 140/90mmHg을 제시했고, 합병증을 동반한 경우에는 130/80mmHg 미만으로 조절할 것을 권고했다.

치료약물은 환자의 합병증, 동반질환에 따라 조합이 달라지게 된다. 그 중 합병증이 있는 환자에서는 초기부터 병용요법을 사용하는 것이 세계적인 추세이고, 우리나라에서도 동일한 방향의 전략이 제시되고 있다.

심혈관계 고위험군의 혈압 조절률도 향상되고 있지만, 고혈압 환자를 대상으로 한 빅데이터 연구에서 4분의 1이 140/90mmHg 수준으로 나타났고, 절반가량은 1차의료기관에서 치료받고 있는 것으로 조사됐다.

즉 1차의료기관에서도 130/80mmHg 수준으로 조절하기 위해 적극적으로 초기부터의 병용요법 적용이 필요한 상황으로 볼 수 있다. 동시에 교육 및 환경 여건을 개선한 1차의료기관의 비중을 높이는데도 관심을 기울일 필요가 있다.

›››› Discussion

만성질환 측면에서 이상지질혈증 관리의 과제

조현호  이상지질혈증 유병률은 고혈압, 당뇨병보다 낮지 않고 오히려 높은 것으로 알려져 있다. 국가검진의 목표가 심뇌혈관 합병증을 예방하는 것이고 여기에는 고혈압, 당뇨병을 조기에 발견하는 목표도 포함된다. 그리고 심뇌혈관 합병증의 주요 위험인자에 이상지질혈증이 포함돼 있다.

하지만 국내 이상지질혈증 검진주기가 2년에서 4년으로 늘어났다. 심뇌혈관질환에서 이상지질혈증의 비중을 고려한다면 개선이 필요한 사항이다. 국내 일반 건강검진 수급률이 70% 이상이라는 점을 고려하면 일반 건강검진만으로도 잘 관리할 수 있는 기회가 소실될 수 있는 부분이다.

이와 함께 잘못된 상식으로 약물을 복용하는 경우에 대해서도 교육이 필요하다는 점에 공감한다. 환자들 중 잘못된 정보를 기반으로 약물투여를 거부하거나 중단하고 있지만, 오메가-3지방산은 환자가 개인적으로 구입해서 복용하는 경우도 적지 않다. 또 스타틴을 복용하고 있으면서도 별도로 다른 약물을 복용하는 경우도 있다.

이와 관련해서는 국가적인 측면의 홍보를 통해 고혈압을 비롯한 심뇌혈관계 만성질환에 대한 인식도 개선과 함께 잘못된 정보를 바로잡는 내용도 널리 알릴 필요가 있다고 생각한다.

조재형  환자교육 시에도 적극적인 관리의 중요성을 강조할 필요가 있다. 당뇨병 환자의 경우 80%가 이상지질혈증 약물을, 60%는 항고혈압제를 복용하고 있다. 당뇨병 환자가 심혈관질환 고위험군이라는 점을 잘 보여주는 부분이지만, 환자들은 약물을 하나 더 복용하는 것에 부담을 느끼기 때문에 이에 대해 잘 설명해줄 필요가 있다.

또 환자는 상태가 좋아지면 약물을 중단하는 경우도 많다. 지속적으로 위험인자 수치를 낮추는 것이 중요하지만, 환자들은 수치가 낮아지면 완치가 됐다고 생각하는 경우가 많아 이에 대한 교육도 필요하다. 게다가 환자들은 장기간 약물을 복용할 경우의 부작용을 걱정하는 경우가 많지만, 약물을 중단했을 때 발생하는 문제가 더 크다는 점을 주지시킬 필요가 있다.

이와 별도로 최근 임상에서는 더 강력한 조절이 강조되고 있기 때문에 임상의들도 조절을 위해 약물용량 또는 강도를 높일 필요가 있다고 답변한다. 하지만 실제 임상에서는 약물용량을 크게 올리지 않는 경우가 많다는 점도 재미있는 부분이다. 의사들도 적절한 처방전략에 조금 더 신경을 써야한다고 본다.

박재형  인터넷의 잘못된 정보에 대해 첨언하고자 한다. 인터넷에서 전파되는 잘못된 정보로는 콜레스테롤을 너무 많이 떨어뜨리면 사망률이 증가한다는 근거에 대한 것, 콜레스테롤이 세포막의 필수 성분이기 때문에 콜레스테롤 감소가 뇌출혈, 뇌졸중, 치매 위험을 높인다는 것, 미국식품의약국(FDA)에서 인정한 스타틴 관련 당뇨병, 근육병증 위험 등이 있다. 무엇보다 스타틴의 치료효과가 제약사 주도의 연구결과라는 점에 편견을 부여하기도 한다.

국내 학회에서는 이에 대응하기 위한 유튜브 제작 등의 활동을 통해 홍보하고 있다. 궁극적으로 LDL콜레스테롤 또는 총콜레스테롤을 많이 낮췄을 때 사망률이 증가한다는 근거는 거의 찾아보기 어렵다. 일부 LDL콜레스테롤을 많이 낮췄을 때 사망률이 증가했다는 국내 빅데이터 연구가 있지만, 바이어스(bias)가 있다. 이런 가운데 환자들에게 사망률에 콜레스테롤뿐만 아니라 간질환, 잠재적인 암 위험, 영양상태 등도 복합적으로 영향을 미친다는 점을 설명해줘야 한다.

또 스타틴 사용에 대해서도 모든 환자에게 투여하는 것이 아니고 환자의 위험인자와 콜레스테롤 수치에 따라 투여한다는 점도 함께 강조해야 한다. 특히 스타틴의 혜택이 있는 그룹(benefit group)의 개념이 오래 전부터 제시돼 왔고, 환자별로 위험 대비 혜택을 판단해줄 수 있는 의사들이 1차의료기관에 있다는 점에 무게를 둬야 한다.

추가적으로 환자들에게 어떤 연구에서도 스타틴으로 인한 콜레스테롤 강하로 인해 치매, 뇌출혈, 뇌졸중 위험이 발생한 것으로 나타난 바는 없다는 점도 설명해줄 필요가 있다. 또 고강도 스타틴에서 당뇨병 위험증가가 있지만, 스타틴으로 인한 혜택이 7~8배 더 크다는 점도 명확하게 교육해야 한다.

만성질환관리 시범사업의 개선방향

박재형  전반적으로 정책을 만들고 큰 관리전략의 틀을 짜는 것이 중요하다는 생각을 새삼스럽게 하게 됐다. 하지만 정책이 실제 임상현장과는 거리감이 있는 점도 있고, 환자들의 인식 역시 정책에서 제시하는 것과는 거리감이 있다. 그런 측면에서 국가적 차원에서 환자들의 장기적인 합병증 관리 및 예방의 중요성에 대한 인식도 제고노력이 필요하다고 생각한다.

조현호  강의에서 언급된 것처럼 현재 제도에 관리료의 차등을 제시하고 있지만, 환자들의 스펙트럼이 너무 다양하다. 특히 당뇨병의 경우 더 어려운 환자를 더 면밀하게 볼 수 있는 제도적 지원이 필요하다고 생각한다. 지원에는 수가도 포함되고, 질관리 및 질평가에 대한 성과보상도 포함돼야 한다. 현재 적정성평가를 통한 보상 중 대부분이 상급종합병원에게 지급되고 있는데, 고혈압, 당뇨병 관리의 비중과 중요도가 낮지 않다는 점에 초점을 맞춰 잘 관리하는 1차의료기관에게도 보상이 갈 수 있도록 변화가 필요하다고 본다. 

조재형  질환에 대한 인식도 제고, 정부 지원청책의 구성도 좋지만, 장기적인 재정적 문제도 고려하지 않을 수 없다. 이런 측면에서 환자가 스스로의 건강관리를 하도록 교육하고 인식을 바꿀 수 있도록 해야 한다고 본다. 환자가 스스로의 건강을 위해 투자하면 10년 후 더 큰 비용을 아낄 수 있고, 높은 삶의 질을 확보할 수 있다는 점을 알려줘야 한다는 것이다. 특히 중증 환자에게 정부에서도 충분히 지원을 하지만, 환자도 자기 건강을 관리한다는 측면에서 더 많은 진료과 교육을 받는데 비용을 부담하는 것에 거부감이 없도록 만들어 나가야 한다는 생각이다.

THE MOST  webmaster@mostonline.co.kr

<저작권자 © THE MOST, 무단 전재 및 재배포 금지>