Chronic cough
기침은 가장 흔한 호흡기 증상이다. 1차적인 발현 증상인 만큼 원인질환 역시 다양하다. 하지만 원인질환과 별도로 기침 자체가 미치는 영향도 간과할 수 없다. 환자의 일상생활, 사회경제적 생활 등 삶의 질을 악화시킬 수 있고 의료비용에도 악영향을 미치기 때문이다.

Idiopathic Pulmonary Fibrosis
특발성 폐섬유화증(Idiopathic Pulmonary Fibrosis, IPF)도 최근 부각되고 있는 호흡기질환이다. 우리나라를 포함해 전 세계적으로 빈도가 증가하는 양상을 보이고 있다. 특정 원인이 없지만 폐가 딱딱하게 굳어가는 질환으로 역학연구에서는 흡연, 환경오염물질, 미세먼지에 대한 노출과 유의한 연관성을 보인 바 있다.

Guidelines
국내외 학회는 임상현장의 적극적인 대처를 주문하고 있다. 대한결핵및호흡기학회는 2014년 만성기침 진료지침을 발표, 임상영역의 표준전략을 제시했다.
미국흉부학회(ATS)·유럽호흡기학회(ERS)·일본호흡기학회(JRS)·라틴아메리카흉부학회(ALAT)는 IPF 치료 가이드라인을 업데이트했다. 임상현장에서 적용할 수 있는 치료전략을 대거 제시했다는 점이 눈에 띈다.  

기침은 감기부터 시작해 다양한 호흡기질환에서 나타나는 가장 흔한 증상이다. 유병률도 9~64%로 다양하게 보고되고 있다.  기침은 기본적으로 정상적인 신체방어 작용이지만 심해지면 환자의 삶의 질을 악화시키고 환자 개인은 물론 사회적으로도 경제적인 부담을 야기할 수 있다고 전문가들은 강조한다. 만성기침 유병률이 10% 초과라는 점이 이를 뒷받침한다. 대한결핵및호흡기학회는 2014년 기침 진료지침을 발표했다. 진료지침의 핵심은 기침이 관리해야 하는 증상이라는 점과 지속기간에 따라 환자군을 구분해 적절하게 관리해야 한다는 점이다.

정의
진료지침에서는 기침을 치료해야 하는 이유에 대해 “기침이 기도의 과도한 객담과 이물질 제거를 촉진하는 주요한 방어기전이지만, 정도가 심하고 지속될 경우 일상생활에 영향을 줄 수 있고 나아가서 흉통, 두통, 요실금, 늑골골절, 실신 등 합병증을 유발할 수 있다”고 설명했다.

관리전략은 급성, 아급성, 만성 기침으로 나눠서 제시했는데 주요한 분류기준은 지속기간이다. 다양한 증상을 통합적으로 분석해 분류가 필요하지만, 지속기간이 2주 이상일 경우는 급성, 3~8주는 아급성, 8주 이상은 만성기침으로 고려하도록 했다.

한편 진단과정에서는 공통적으로 기침 지속기간, 발생시점, 빈도, 악화 및 완화인자, 자세에 따른 변화, 동반증상, 객담 관련 병력청취를 시행하고 호흡음에 대한 청진 등 호흡기계를 자세히 진찰하도록 했다. 필요할 경우 영상의학적 검사, 유도객담검사, 기관지확장제반응검사, 폐기능검사, 위식도역류검사 등도 고려한다. 

△ 급성기침
진단  급성기침의 주요 원인은 상기도감염, 급성기관지염이지만 폐렴, 만성기도질환, 간질성폐질환의 급성악화, 심부전, 결핵, 기관지내 신생물, 이물질 흡인 또는 기관지확장증, 상기도기침증후군, 천식, 만성폐쇄성폐질환(COPD) 등도 배제할 수 없어 원인에 대한 감별이 필요하다.

급성 감염으로 인한 기침은 수일에서 2~3주까지 지속될 수 있다. 하지만 2주 이상 지속될 경우 흉부 X-ray를 통해 결핵 여부를 파악할 필요가 있고, 중증질환의 증상발현이 비특이적인 노인환자의 경우 기침 지속기간에 상관없이 X-ray 검사를 시행해 폐렴과의 연관성을 파악한다.

운동 후, 야간에 악화될 경우에는 기침형천식이나 심부전 등과 연관성을, 객혈이 있으면 결핵, 기관지확장증, 폐암을 고려할 수 있다.

치료  상기도감염은 증상완화를 위한 대증치료를 1차로 시행한다. 약물치료 전략에서는  진정작용이 있는 1세대 항히스타민제와 서방형 슈도에페드린이 효과적으로 나타났다. 2세대 항히스타민제는 진정작용이 없어 효과가 거의 없다. 라이노바이러스 감염이 원인일 경우에는 날프록센도 고려할 수 있다. 알파작용제, 국소 항콜린제에 대한 근거는 부족하다.

급성기관지염도 대증치료를 1차로 시행한다. 코데인이나 덱스트로메토르판(dextro-methorphan)은 만성 기관지염에만 효과가 있다는 점을 고려해 단기간 투여만 고려한다. 단 초기 1주 동안에는 세균성 비부동염 감별을 위한 부비동 X-ray 검사는 필수적이지 않고, 대부분 바이러스 감염인 만큼 항생제 사용은 필수적이지 않다.
한편 베타2 작용제는 기침의 발생빈도, 야간기침 감소에 효과는 있지만, 동반되는 객담의 발생 및 지속기간에는 효과가 없다. 단 기침에 천명음이 동반되는 일부 환자에는 도움이 될 수 있다.

△아급성기침
진단  아급성기침의 가장 흔한 원인은 감염후기침이다. 보통 상기도감염 후 발생하고 기도염증 및 기도과민증, 객담분비 증가, 점액 섬모기능 장애 등도 원인이 될 수 있다. 또 마이코플라스마, 클라미디아, 백일해(B. pertussis) 등 세균 감염도 원인으로 염두에 둬야 한다. 특히 뚜렷한 원인 없이 2주 이상의 발작적 기침, 기침 후 구토, 흡기 시 기침이 있을 경우 백일해로 고려할 수 있다. 국내 연구에서 청소년 및 성인에서 백일해 유병률이 30% 전후로 나타났다는 점은 이에 대한 비중이 높다는 점을 반증한다. 아급성기침에서도 흉부 X-ray 검사를 시행해 폐결핵, 폐렴, 기저 폐질환 여부를 감별한다.

치료  아급성기침 치료는 기도염증, 기도과민증, 객담분비 증가, 비부비동 염증, 후비루, 위식도역류 악화 등 다양한 병리기전이 있을 수 있어 악화인자 고려가 우선돼야 한다. 기저원인 관리 역시 주요 치료전략이 될 수 있다.

감염후 기침의 경우 세균성 부비동염, 백일해 감염 초기를 제외한 바이러스 감염이 원인이면 자연적으로 호전되므로 항생제 치료는 하지 않는다. 소규모 연구에서는 이프라트로피움 브로마이드 흡입치료가 증상완화 효과를 보였다는 보고가 있다. 하지만 효과가 없을 경우에는 흡입 코르티코스테로이드제(ICS)를 고려할 수 있다. 그럼에도 증상의 호전이 없으면 코데인, 텍스트로메토르판 등 진해제를 투여하고, 백일해 감염은 마크로라이드가 효과적이고, 추가적인 격리치료 여부도 판단해야 한다.

△만성기침
진단  만성기침은 8주 이상 지속될 경우로 정의된다. 만성기관지염, 기관지확장증, 세기관지염, 폐암, 흡인, 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 습관성 및 심인성 기침, 간질성폐질환, 환경 및 직업적 요인, 결핵 및 기타감염, 폐쇄성수면무호흡증, 복막투석, 면역저하 등 다양한 원인이 고려될 수 있기 때문에 정확한 원인을 감별해야 한다.

병력청취 과정에서는 흡연력, 객담, 약물력 등을 우선적으로 확인한다. 금연을 권고하고, 다량의 객담이 동반되면 만성 기관지염이나 기관지확장증을 고려할 수 있고 발열도 동반되면 폐렴, 결핵 등 감염성 질환의 가능성도 염두에 둬야 한다. 약물력에서는 ACEI 복용 여부를 중점적으로 확인하도록 했다. 일반적으로 약물을 끊으면 호전되지만, 일부 환자에서는 증상이 사라지는 데 수개월이 걸리거나 호전 후 약하게 지속되는 경우가 있다.

검사에서는 흉부 X-ray를 통해 폐렴, 기관지확장증, 호산구성 폐렴, 간질성폐질환, 폐종양 등을 평가한다. 흉부 X-ray에서 이상소견이 나타나면 추가로 흉부 CT 검사를 시행할 수 있다. 부비동 X-ray 검사의 경우 유용성이 명확하지 않다는 단서를 달았다.

이 외에도 히스타민, 메타콜린, 만니톨 등을 이용한 기관지유발검사는 기침형 천식 감별을 위해, 24시간 식도산검사는 GERD 감별에, 유도객담 검사는 기관지유별검사 음성 환자 중 호산구성기관지염 진단을 위해 활용한다. 기관지내시경 검사는 일반적으로 적용하지 않지만 이물질 흡인, 기관지내 종양, 기관지 결핵이 의심될 때는 반드시 시행한다.

기침 원인별 관리전략
진료지침에서는 지속기간에 따른 진단·관리전략과 함께 기침이 주요한 증상으로 나타나는 질환에 대한 권고사항도 정리해 임상에서 쉽게 적용할 수 있도록 했다.

△상기도기침증후군
상기도기침증후군은 질환명 그대로 기침을 주증상으로 하는 다양한 상기도질환이 원인인 질환군을 통칭한다. 이의 파악을 위해 증상청취와 신체검진, 방사선검사, 약물치료 반응 등을 종합적으로 평가한다.
상기도기침증후군 치료에는 비강분무 스테로이드제, 항히스타민제를 사용할 수 있는 반면 비충혈제거제 단독요법, 비강분무 항히스타민제, 항생제는 사용하지 않는다. 한편 상기도질환이 확실하지 않을 경우에는 1세대 항히스타민제와 비충혈제거제를 경험적으로 투여할 수 있다.

△기침형천식
기침형천식은 기침이 나타나고 기도과민성이 있지만 천식 치료 후 기침이 소실되는 경우로 정의한다. 이에 치료전략도 천식과 동일하게 적용한다. 진료지침에서는 기침의 호전을 위해 항류코트리엔제와 ICS 사용을 권고했다.

△호산구성기관지염
호산구성기관지염은 기침 외 다른 천식 증상이나 가역적인 기도폐쇄가 없고 기도과민성은 정상이지만 호산구성염증소견이 있는 경우다. 이에 ICS로 치료하되 항류코트리엔제는 사용하지 않는다.

△위식도역류질환
위식도역류질환으로 인한 기침은 식이요법, 생활습관개선과 함께 4~8주의 약물요법으로 관리한다. 치료약물로는 프로톤펌프억제제(PPI)를 사용한다. 단 위장운동촉진제는 권고약물이 아니다.  

임세형 기자  shlim@monews.co.kr

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